DWI 正常就排除脑梗？这种情况别漏诊

随着影像技术的发展，脑梗死的诊断变得越来越明确、简单和直接。特别是 DWI 可早期诊断超急性脑梗死，发病 2 h 时内即可显示缺血病变，即诊断为脑梗死。但并不是所有的脑梗死超急性期 DWI 均能显影。

DWI 延迟显影是指脑梗死超急性期（<6 小时）DWI 信号未见改变，后复查核磁病灶 DWI 呈高信号，在临床上极易误诊。

突发视物重影 3 小时， CT/MRI 未见明显异常

患者，男，56 岁，系「突发视物重影 3 小时」入院，既往有高血压病病史，否认有糖尿病病史，3 小时前患者出现视物重影，自觉左眼运动障碍，自行捂住左眼，头晕症状好转，

查体：↕️上下滑动查看

神志清，两瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏，双侧额纹等对，双侧眼睑无下垂，患者向右侧凝视出现复视，左侧眼球内收差，外展正常，单眼无复视，向左侧复视不明显。

双侧鼻唇沟等对，伸舌居中，双侧甲状腺无肿大，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，无明显的干湿啰音，HR 80 次/分，律齐，四肢肌力、肌张力正常。

入院头颅 CT 和颅脑磁共振未见明显异常。

头颅磁共振无异常（发病后 6 小时）

入院诊断为 ：左侧动眼神经不全麻痹，急性脑梗死待排。

仔细分析病因，仍考虑为急性脑梗

该患者出现左侧动眼神经不全麻痹导致复视的病因鉴别：

综合考虑仍考虑为急性脑梗死导致的左侧动眼神经不全麻痹，部位考虑为中脑可能，再次给予头颅磁共振检查，显示导水管周围急性脑梗死。

目前诊断：1. 左侧动眼神经不全麻痹 2. 急性脑梗死（中脑导水管周围）

DWI 阴性的急性卒中

早在 2016 年就有研究报道了 DWI 阴性的急性卒中。

研究纳入 264 名非致残性缺血性卒中患者，发病后四天内均进行了 DWI 检查，结果有 76 名（28%）患者 DWI 未显示病灶。

而后期随访中，76 名卒中患者中有 11 名出现卒中复发或 TIA 发作，25 名出现认知功能受损。上述结果与 DWI 结果阳性组并无显著差别。

研究发现，DWI 对脑组织缺血很敏感，当脑血流量小于 20～25 mL/100 g/min 即可出现 DWI 病灶，但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感，当脑血流量小于 30 mL/100 g/min 即可能出现临床症状。

因此，当脑血流量在两者之间时，就出现了所谓的 DWI 阴性的脑梗死。

此外，脑干及腔隙性梗死中，微小病灶易被磁共振切面错过，也易被读片医生遗漏，同时脑干尚存在颅骨伪影影响。

而且，研究发现，DWI 对于急性缺血性脑卒中存在假阴性的现象，其在后循环及腔隙性卒中时发生率更高。

 DWI 延迟显影的临床特点：

1. 梗死受累脑组织少，梗死体积小

2. 神经功能缺损症状轻，NIHSS 评分较低

3. 脑侧支循环丰富 

4. DWI 检查时间越早，阴性率越高

5. 复查 DWI 大多能发现与症状相符的责任病灶。

总结

当神经功能缺损症状持续存在且头部核磁未见新发梗死时，应高度注意 DWI 延迟显影的情况，认真阅片 FLAIR 像，必要时行 CT 灌注成像或 PWI 检查，隔期复查 DWI。

特别是治疗效果欠佳时复查 DWI 非常必要，坚持影像检查必须要与临床症状相结合的原则，避免误诊、漏诊，从而更好地治愈患者。

作者：马鞍山市中心医院神经内科 陈国栋

编辑推荐

编辑 | 王弘

投稿 | [e-mail]

题图 | 站酷海洛